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Nome e Cognome *

Data *

Quale fase del programma stai svolgendo? *

1° (Fase Acuta)

2° (Fase di Riabilitazione)

3° (Fase di Mantenimento)

Benessere Generale *

Come ti senti in generale oggi?

Ottimo

Buono

Discreto

Scarso

Pessimo

Livello di Sforzo Durante gli esercizi *

Quanto sforzo hai percepito durante gli esercizi con l'elastico a media tensione?

Nessuno sforzo

Leggero

Moderato

Intenso

Troppo intenso, non riesco a completare gli esercizi

Livello di Dolore *

Hai avvertito dolore durante o dopo gli esercizi? (Segna il livello su una scala da 0 a 10, dove 0 è assenza di dolore e 10 è il dolore più intenso)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Se hai avvertito dolore, indica in quale parte della mano o del polso:

Sensibilità *

Hai notato cambiamenti nella sensibilità della mano o del polso? (segnala qualsiasi sensazione insolita, come formicolio, intorpidimento, o ipersensibilità)

Normale, nessun cambiamento

Lieve intorpidimento o formicolio

Ipersensibilità

Perdita di sensibilità

Se hai avvertito cambiamenti, specifica la zona interessata:

Capacità Funzionale *

Come valuti la tua capacità di eseguire le attività quotidiane dopo aver iniziato il programma di esercizi?

Molto migliorata

Leggermente migliorata

Nessun cambiamento

Peggiorata

Rigidità o Affaticamento *

Hai sentito rigidità o affaticamento muscolare dopo l’esercizio?

Nessuno

Lieve

Moderato

Intenso

Mobilità Articolare *

Senti che la mobilità della mano o del polso è migliorata dopo aver fatto gli esercizi?

Sì, molto migliorata

Sì, leggermente migliorata

No, è rimasta invariata

No, è peggiorata

FIHOA

Functional Index For Hand Osteoarthritis.

1. È in grado di girare una chiave nella serratura? *

0 (senza difficoltà)

1 (Con qualche difficoltà o)pzione

2 (Con molta difficoltà)

3 (Impossibile)

2. È in grado di tagliare la carne? *

0 (senza difficoltà)

1 (Con qualche difficoltà o)pzione

2 (Con molta difficoltà)

3 (Impossibile)

3. È in grado di tagliare della stoffa o della carta con le forbici? *

0 (senza difficoltà)

1 (Con qualche difficoltà o)pzione

2 (Con molta difficoltà)

3 (Impossibile)

4. È in grado di sollevare una bottiglia piena con una sola mano? *

0 (senza difficoltà)

1 (Con qualche difficoltà o)pzione

2 (Con molta difficoltà)

3 (Impossibile)

5. È in grado di chiudere completamente la mano a pugno? *

0 (senza difficoltà)

1 (Con qualche difficoltà o)pzione

2 (Con molta difficoltà)

3 (Impossibile)

6. È in grado di fare un nodo? *

0 (senza difficoltà)

1 (Con qualche difficoltà o)pzione

2 (Con molta difficoltà)

3 (Impossibile)

7. È in grado di cucire o avvitare o usare un cacciavite? *

0 (senza difficoltà)

1 (Con qualche difficoltà o)pzione

2 (Con molta difficoltà)

3 (Impossibile)

8. È in grado di abbottonarsi? *

0 (senza difficoltà)

1 (Con qualche difficoltà o)pzione

2 (Con molta difficoltà)

3 (Impossibile)

9. È in grado di scrivere per un lungo periodo di tempo senza interruzioni? *

0 (senza difficoltà)

1 (Con qualche difficoltà o)pzione

2 (Con molta difficoltà)

3 (Impossibile)

10. Accetta una stretta di mano senza esitare *

0 (senza difficoltà)

1 (Con qualche difficoltà o)pzione

2 (Con molta difficoltà)

3 (Impossibile)

Note del paziente | Hai osservazioni particolari o domande da fare riguardo agli esercizi o ai tuoi progressi? *

Allega documentazione o foto (Inviarle in Formato Foto)

Si accettano soltanto foto in formato JPEG o PNG

Autorizzo il trattamento dei miei dati personali, ai sensi del D.lgs. 196 del 30 giugno 2003 *

L'autorizzazione al trattamento dei dati personali è obbligatoria. Se non si flegga il campo sottostante il modulo non sarà inviato e nessun dato verrà trattato.

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